tratamiento IMRT MLC para cáncer de próstata

La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) representa una de las mayores innovaciones técnicas de la moderna radioterapia. Su capacidad de conseguir tratamientos con la dosis altamente conformada al área de irradiación permite tratar volúmenes próximos a órganos de riesgo con gran seguridad. Estas características la convierten en una técnica ideal para estudios, bien de disminución de toxicidad en órganos de riesgo, bien de intensificación de dosis para mejorar el control de la enfermedad. La primera parte de este artículo tratará sobre qué se entiende por IMRT y sus peculiares características dosimétricas, así como de los tipos de IMRT; en la segunda parte se tratará la evidencia clínica en algunas de las localizaciones más investigadas como son tumores de cabeza y cuello, próstata y mama.
Introducción
Desde su introducción en la práctica clínica a finales de los años 90, la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) ha generado un gran interés y representa una de las mayores innovaciones técnicas en la moderna radioterapia (RT).
La IMRT es un tratamiento tridimensional conformado avanzado que es capaz de generar un haz de irradiación de intensidad no uniforme: asigna de forma óptima diferentes «pesos» a pequeñas subdivisiones de los haces llamados «rays» o «beamlets».
La posibilidad de manipular la intensidad de cada individual «ray» dentro de cada haz, permite un gran control sobre la fluencia de la radiación, consiguiendo una óptima distribución de dosis¹.
La IMRT, combinada con técnicas de imagen guiada dirigida a unos volúmenes de tratamiento delineados con precisión, puede mejorar el control local y reducir la toxicidad en tejidos sanos.

Teóricos beneficios de la IMRT
Conformación de la dosis
La mayor ventaja de la IMRT es su capacidad de producir una mayor conformación de la distribución de la dosis (es decir, que la dosis se adapta de una manera más precisa a la forma tridimensional del área que queremos tratar) que con los tratamientos 3-D convencionales (3DCRT). Característicamente, puede obtener distribuciones de dosis con concavidades localizadas entre, por un lado, el tumor u órgano a tratar (volumen blanco) y, por otro, el órgano a riesgo (OAR) que debe protegerse de las dosis altas de irradiación.
Por el contrario, las distribuciones de dosis obtenidas con 3DCRT son convexas o rectas y esto puede resultar subóptimo en algunas localizaciones como en el tratamiento de la próstata por su peculiar situación en relación con el recto, que es un órgano de riesgo muy sensible a la radiación y localizado muy próximo a la zona de altas dosis.
Seguridad de los órganos no afectos
A la habilidad para conseguir un tratamiento altamente conformado se une la de obtener alto gradiente de dosis (fuertes caídas de dosis alrededor del volumen blanco), esto significa que las dosis en los OAR próximos pueden reducirse mucho. Así, podemos obtener diferentes beneficios, bien disminuir la toxicidad por la menor dosis recibida en los OAR, o bien conseguir aumentar la dosis en el volumen blanco sin aumentar la toxicidad en tejidos adyacentes.
Por esto, la IMRT tiene el mayor impacto clínico en los tratamientos que requieren una gran conformación o un fuerte gradiente de dosis entre áreas a tratar y órganos de riesgo. Esto ocurre cuando ambos se encuentran muy próximos entre sí y sobre todo si el OAR empuja el contorno del área a tratar y penetra en una concavidad del mismo (ej. el recto en el tratamiento de cáncer prostático o la médula espinal en el tratamiento de tumores de cabeza y cuello) (Fig. 1).

Homogeneidad de dosis
Es posible un mayor control del gradiente de dosis en el área de tratamiento en sentidos opuestos; una de las posibilidades es la de obtener una alta homogeneidad de dosis en el órgano a tratar, por ejemplo en irradiación de mama evitando así zonas infradosificadas (riesgo de disminuir el control local) y áreas sobredosificadas (riesgo de mayor toxicidad). Por otro lado, existe la posibilidad de obtener diferentes niveles de dosis de forma simultánea. Los diferentes volúmenes blanco (área de enfermedad macroscópica, área de enfermedad subclínica o tratamientos ganglionares electivos) necesitan diferentes dosis; tradicionalmente esto se ha conseguido con irradiaciones secuenciales realizadas en diferentes fases del tratamiento y con planificaciones independientes. Con la IMRT, estas múltiples fases se pueden integrar en un único plan de tratamiento durante todo el curso de dicho tratamiento (ej: tratamientos de boost -o sobredosificación- integrado simultáneo -SIB-) y así reducir la duración de la RT. También permite, por ejemplo, aumentar la dosis prescrita a la próstata para mejorar el control local, pero manteniendo dosis moderadas alrededor de la uretra.
Esta estrategia puede tener también ventajas radiobiológicas, ya que mientras un área determinada recibirá una dosis/fracción moderada, en el mismo tratamiento, otra zona estará recibiendo una dosis/fracción alta. Esto puede ser beneficioso si estamos tratando áreas de diferente radiosensibilidad en el mismo tumor (ej. las áreas hipóxicas presentan menor radiosensibilidad) y nos podemos beneficiar de los grandes avances en imagen funcional para optimizar nuestra planificación.
Es importante saber que estas tres ventajas o posibilidades de la IMRT suponen lo que Pirzkall llamó objetivos «en competencia» en el volumen blanco²: la compleja geometría del tratamiento impide la consecución simultánea de las tres. Es decir que tenemos que dar una mayor o menor prioridad en nuestro plan de tratamiento a la homogeneidad de dosis en el volumen blanco según el caso. En general y debido a las ventajas que se pueden obtener en áreas con geometrías difíciles, se prefiere la mayor conformación con aumento en la prescripción de dosis, asumiendo en consecuencia un aumento en la heterogeneidad dosimétrica, y siempre sin olvidar que si permitimos áreas de sobredosificación podemos exponer al paciente a una severa toxicidad (ej. zonas de mucosa, nervios, óseas en tratamientos de cabeza y cuello) y por el contrario zonas de infradosificación (generalmente próximas a OAR) pueden suponer una pérdida del control tumoral, no compensada por las áreas de sobredosificación.
Calidad del plan de tratamiento
Los complicados cálculos que se precisan requieren el uso de optimización computarizada especializada; la óptima intensidad de cada «beamlet» (pequeña subdivisión del haz con una determinada intensidad de radiación) se realiza mediante un proceso sistemático reiterativo por el cual el ordenador genera planes de intensidad modulada secuenciales. Uno a uno, los va evaluando de acuerdo a un determinado criterio («objetivos deseados») y realiza cambios en la intensidad de estos «beamlet», basándose en la desviación de los «objetivos deseados». A esto se denomina «planificación inversa», donde se definen en primer lugar unos objetivos y el programa de cálculo dosimétrico investiga cuál es la óptima modulación del haz para conseguirlos. Contrariamente, en la planificación utilizada previamente a la IMRT (planificación directa o hacia delante: «forward planning») primero se realizan los cálculos de dosis y después se valora si ese resultado se adapta con mayor o menor fidelidad a los objetivos y, si no es así, se modifican las condiciones de los haces y se vuelve a calcular. La calidad del plan de tratamiento depende de múltiples factores:

- Criterios de optimización utilizados para comparar planes alternativos.
- Los algoritmos de optimización y de cálculo de dosis.
- Características de los haces: número, orientación y energía.
- Márgenes asignados al PTV y/o tejidos normales.

Estas situaciones requieren un fuerte implicación del clínico en el proceso de planificación ya que es necesario establecer un compromiso entre los objetivos buscados que, en un momento dado, pueden interferir unos con otros (por ejemplo, si el objetivo principal es que toda la próstata reciba una dosis de 80 Gys, no se podrá disminuir la irradiación de ciertas zonas del recto por debajo de determinada dosis). También es cierto que la mayor conformación ha permitido prescribir dosis más altas, pero a menudo, como ya hemos visto, con un aumento de la heterogeneidad en el volumen blanco.
fuente:www.scielo.isciii.es