Dosis IMRT para cáncer de mama

Mama
Los estudios con IMRT en mama van dirigidos, por un lado, a conseguir una mayor homogeneidad de dosis en los volúmenes tratados y, por otro, a disminuir las dosis administradas a OAR, fundamentalmente a pulmón y corazón. La mayor homogeneidad en la mama supone la eliminación de áreas de dosis fría y calientes y, potencialmente, unos mejores resultados estéticos y la disminución de dosis en OAR, una disminución de la toxicidad.
Un estudio randomizado, ha demostrado la posibilidad de reducir la toxicidad aguda con IMRT28, lo que abre la posibilidad a una disminución de toxicidad tardía y mejoría en aspectos cosméticos. Un estudio británico fase III que comparó 2D-RT con IMRT demostró una mejor apariencia de la mama a los 5 años aunque sin diferencias significativas en el análisis de calidad de vida29.
Diferentes estudios dosimétricos han demostrado una disminución de las dosis en pulmón y miocardio cuando se compara IMRT con técnicas de RT convencionales. Hurkmans comparó el riesgo cardiaco y pulmonar con un modelo de probabilidad de toxicidad en tejidos normales y encontró un menor riesgo de daño cardiaco tardío comparado con técnicas convencionales30.
Existen dos formas diferentes de administrar IMRT en mama y sus ganglios regionales. A la primera de ellas podríamos denominar IMRT «convencional» que utiliza múltiples haces de tratamiento con diferentes ángulos y planificación inversa. La segunda (IMRT simple), se basa en los 2 haces tangenciales clásicos de la irradiación mamaria y puede realizarse con una planificación directa («forward-planning»)31. Esta técnica es más sencilla en su planificación y administración y acarrea un menor impacto en la carga de trabajo y tiempo de uso del acelerador. La primera permite una mayor conformación de dosis al volumen blanco por lo que se reducen significativamente los porcentajes de corazón y pulmón que reciben dosis altas pero, por otro lado, se aumenta el volumen de tejido sano que recibe una dosis baja32. La importancia del aumento de tejidos sanos que recibe una dosis baja y su repercusión en la toxicidad tardía y riesgo de segundos tumores está por determinar (Fig. 2).


Consideraciones finales
La IMRT supone un gran avance en los tratamientos radioterápicos por su capacidad de conformar la dosis de una forma muy ajustada al volumen blanco y por la creación de altos gradientes de dosis para proteger órganos de riesgo muy próximos. La apropiada aplicación clínica de esta tecnología requiere una cuidadosa consideración de las cuestiones relacionadas con la heterogeneidad de dosis y de las diferentes dosis-fracción resultantes, así como de la relevancia a largo plazo de las áreas tratadas con bajas dosis sin olvidar las incertidumbres relacionadas con el posicionamiento y la movilidad de los órganos a tratar. Es importante que las ventajas dosimétricas sean contrastadas en estudios prospectivos para poder llegar a un uso racional de una técnica más sofisticada y más exigente de los recursos sanitarios y conocer exactamente el beneficio clínico que obtenemos.