Mama
Los
estudios con IMRT en mama van dirigidos, por un lado, a conseguir una
mayor homogeneidad de dosis en los volúmenes tratados y, por otro, a
disminuir las dosis administradas a OAR, fundamentalmente a pulmón y
corazón. La mayor homogeneidad en la mama supone la eliminación de
áreas de dosis fría y calientes y, potencialmente, unos mejores
resultados estéticos y la disminución de dosis en OAR, una disminución
de la toxicidad.
Un estudio randomizado, ha demostrado la posibilidad de reducir la toxicidad aguda con IMRT28,
lo que abre la posibilidad a una disminución de toxicidad tardía y
mejoría en aspectos cosméticos. Un estudio británico fase III que
comparó 2D-RT con IMRT demostró una mejor apariencia de la mama a los 5
años aunque sin diferencias significativas en el análisis de calidad de
vida29.
Diferentes
estudios dosimétricos han demostrado una disminución de las dosis en
pulmón y miocardio cuando se compara IMRT con técnicas de RT
convencionales. Hurkmans comparó el riesgo cardiaco y pulmonar con un
modelo de probabilidad de toxicidad en tejidos normales y encontró un
menor riesgo de daño cardiaco tardío comparado con técnicas
convencionales30.
Existen
dos formas diferentes de administrar IMRT en mama y sus ganglios
regionales. A la primera de ellas podríamos denominar IMRT
«convencional» que utiliza múltiples haces de tratamiento con
diferentes ángulos y planificación inversa. La segunda (IMRT simple),
se basa en los 2 haces tangenciales clásicos de la irradiación mamaria
y puede realizarse con una planificación directa («forward-planning»)31.
Esta técnica es más sencilla en su planificación y administración y
acarrea un menor impacto en la carga de trabajo y tiempo de uso del
acelerador. La primera permite una mayor conformación de dosis al
volumen blanco por lo que se reducen significativamente los porcentajes
de corazón y pulmón que reciben dosis altas pero, por otro lado, se
aumenta el volumen de tejido sano que recibe una dosis baja32.
La importancia del aumento de tejidos sanos que recibe una dosis baja y
su repercusión en la toxicidad tardía y riesgo de segundos tumores está
por determinar (Fig. 2).
Consideraciones finales
La IMRT supone un gran avance en los tratamientos radioterápicos por su capacidad de conformar la dosis de una forma muy ajustada al volumen blanco y por la creación de altos gradientes de dosis para proteger órganos de riesgo muy próximos. La apropiada aplicación clínica de esta tecnología requiere una cuidadosa consideración de las cuestiones relacionadas con la heterogeneidad de dosis y de las diferentes dosis-fracción resultantes, así como de la relevancia a largo plazo de las áreas tratadas con bajas dosis sin olvidar las incertidumbres relacionadas con el posicionamiento y la movilidad de los órganos a tratar. Es importante que las ventajas dosimétricas sean contrastadas en estudios prospectivos para poder llegar a un uso racional de una técnica más sofisticada y más exigente de los recursos sanitarios y conocer exactamente el beneficio clínico que obtenemos.
